هي تقييم " الطبيب " شخصيا للمريض
فيقوم بالتشخيص و وضع خطة العلاج و تثقيف المريض
عن طرق الوقاية من الأمراض .. ألخ
و هذة الاحكام السريرية بدأ عالم الطب بأستخدامها منذ عام 1891 م
العلاقة بين الطبيب و المريض عادة ما تبدأ بتفاعل الطبيب مع مريضه
بعد دراسة التاريخ الطبي للمريض و السجلات الطبية ، و يتبع ذلك الفحص البدني .
عادة ما يتم استخدام الأجهزة الطبية التشخيصية الأساسية
( مثل سماعة الطبيب ، خافضة اللسان ) .
و بعد الفحص يضع الطبيب علامات و إجراء لتوصيف الأعراض .
الطبيب قد يطلب إجراء فحوص طبية ( مثل أختبارات الدم أى التحاليل ) ، أخذ خزعة ،
أو معرفة التحسس ( أى الحساسية ) من بعض العقاقير الصيدلانية أو العلاجات الأخرى .
و بناء على المعلومات الطبية يقوم الطبيب بالتشخيص
و محاولة إستبعاد التشخيصات الخاطئة .
و فى جميع الأحوال لا بد من إبلاغ المريض عن جميع الحقائق التي لها صلة بالمرض
و علاجه بشكل صحيح و هذا الجزء هام جدا لتطوير الثقة في العلاقة .
ثم يتم توثيق اللقاء الطبي في السجل الطبي ،
و يعتبر ذلك وثيقة قانونية يرجع إليها عند الضرورة .
عناصر المقابلة الطبية و اللقاء تبدا بالشكوى الاساسية
و هي الأسباب التي أجبرت المريض على زيارة الطبيب أو دعته إلى ذلك .
هذه هي " الأعراض " الرئيسة للمريض ، و تُسجل جنبا إلى جنب مع مدة كل واحد منها .
كما " عرضها المريض " . تاريخ هذا المرض / شكوى
و يكون الترتيب الزمني لأعراض المرض
و يضاف اليه المزيد من التوضيح لكل الأعراض .
النشاط الحالي : العمل و الهوايات ،
ماذا يفعل المريض في الواقع ...
التاريخ ...
الأدوية ...
المخدرات ...
الأدوية العشبية و البديلة ...
و تسجل تاريخ الحساسية المعروفة ...
التاريخ الطبي الماضي و هي المشاكل الطبية المتزامنة ...
العلاج في المستشفيات و العمليات ...
و الإصابات في الماضي ...
الأمراض المعدية و اللقاحات .
التاريخ الأجتماعي ... المولد ، و المسكن ، و تاريخ الزواج ،
و الوضع الأجتماعي و الأقتصادي ، و العادات
( يتضمن ذلك الغذاء ، و الأدوية ، التبغ ، المشروبات الكحولية ) .
تاريخ الأسرة و قائمة بالأمراض في الأسرة و التي يمكن أن تؤثر على المريض .
و قد يستخدم الطبيب شجرة العائلة . إستعراض نظم الأمراض الوراثية
و توجيه مجموعة من الأسئلة الإضافية و إستفسارات عامة مثل فقدان الوزن ،
و تغيير في نوعية النوم و الحمى ثم تليها أسئلة بشأن نظم الاجهزة و الأعضاء الرئيسية
( القلب ، الرئتين ، و القناة الهضمية ، المسالك البولية ، الخ. ) .
الفحص البدني هو فحص المريض للبحث عن علامات المرض
( هي " مؤشرات " و " علامات " تكشف للطبيب و مقدم الرعاية الصحية المرض ) .
لا بد من أستخدام جميع الحواس ... البصر ،
و الإستماع و الإنصات و اللمس ، و أحيانا الشم " رائحة " و التذوق
و هناك إجراءات أربعة هي من أسس الفحص البدني :
المراقبة التفتيش
ثم القرع ( أضغط لتحديد خصائص الرنين )
و اللمس أو الجس ( المظهر )
و السمع ( الإستماع ) .
و لا بد من تشجيع الفحص السريري البدني و ممارسته بشكل منهجي
و أستخدام أدوات مثل سماعة الطبيب
و غيرها للوصول إلى التشخيص الصحيح