[adnan]

الأخ الزميل / فــاخـر الكيـالي

استئصال المرارة عبر المنظار

استئصال المرارة عبر المنظار:

يعتبر استئصال المرارة عبد المنظار من أكثر العمليات الجراحية المجراة

في الكويت و العالم. يتم إجراء استئصال المرارة ، اليوم عن طريق

المنظار، أما الاسم العلمي لاستئصال المرارة عبر المنظار فهو

laparoscopic cholycystectomy.

• المرارة هي

عضو كمثري الشكل يستقر تحت الجزء الأيمن من الكبد.

• يتمثل الدور الرئيسي للمرارة في جمع وتكثيف السائل الهضمي

(العصارة الصفراوية ) المفرز من الكبد. يتم تحرير الصفراء من المرارة

بعد تناول الطعام وهذا يساعد على إتمام عملية الهضم وخاصة الدسمة

منها . يسير السائل الصفراوي عبر أنيببات ضيقة (الأقنية المرارية)

نحو الأمعاء الدقيقة.

• بعد استئصال المرارة يستطيع الجسم التكيف مع الوضع الجديد تدريجياً

حيث يتم إفراز الصفراء مباشرة من الكبد إلى الإثني عشر عن طريق

القناة الصفراوية ، وبذلك يحتفظ الجسم بقدرته على هضم المواد

الدسمة ويحتاج الجسم لفترة من شهر إلى 3 شهور لهذا التكيف .

ما هي أسباب مشاكل المرارة ؟

• تنجم مشاكل المرارة عن تشكل الحصيات المرارية؛ وهي كتل صغيرة

الحجم قاسية تتكون أساساً من الكولسترول والأملاح الصفراوية

والتي تتشكل في المرارة أو الأقنية المرارية .

• لا يعرف سبب تكون الحصيات المرارية عند بعض الأشخاص

لكن ثمة عوامل أو شروط معدودة يبدو أنها تزيد احتمال تكون

حصى المرارة وهي :

- عامل الانوثة :

فهرمون الاستروجين الانثوي يزيد الكوليسترول في الصفراء ،

والمستويات الطبيعية من الإستروجين التي يتضاعف تأثيرها أحيانآ

بتناول الأستروجين الذي في حبوب منع الحمل أو ضمن العلاج التعويضي

الهرموني، تجعل النساء أكثر عرضة للإصابة بحصى المراره

- عامل الحمل :

فالنساء اللائي حملن مرات عديدة يكن أكثر عرضة للإصابة بصفة خاصة

- عامل السمنة :

فالزيادة البالغة في الوزن تزيد قابلية النساء للإصابة، وليس الرجال .

- عامل الانقاص السريع للوزن :

فالخضوع لنظام غذائي ( ريجيم ) قاس يتم فيه تناول أقل من 500 سعر

حراري يوميآ يزيد قابلية الاصابة بـ حصوة المراره

• لا يوجد طريقة معروفة لمنع تشكل الحصيات المرارية .

• يؤدي تشكل الحصيات إلى إعاقة جريان العصارة الصفراوية الخارجه

من المرارة، مما يؤدي إلى انتفاخ و تمدد بالمرارة وحدوث ألم بطني حاد،

القيئ، عسر الهضم، وقد يتوافق مع الحمى أحياناً وقد تسبب الحصيات

التهابا مزمنا يتظاهر بآلام في أعلى البطن وايمنه ، وتحدث هذه الآلام

عادة بعد تناول الطعام الدسم ، وتمتد في أغلب الحالات إلى الكتف الأيمن

، إضافة إلى أنها قد تكون غير محددة في أعلى البطن ، فتعزى إلى

المعدة أو القولون

• قد يظهر ( اصفرار الجلد) عند انسداد القناة المرارية العامة بإحدى

الحصيات الصفراوية وقد تتطور إلي التهاب البنكرياس مما يستدعي

منظار الفم بتقنية ERCP لاستخراجها قبل إجراء العملية .

كيف يمكن اكتشاف وعلاج تلك المشاكل؟

• يعتبر الفحص بالسونار الأكثر استعمالاً في تشخيص وجود الحصيات

المرارية في حالات محدودة معقدة، قد تظهر الحاجة لإجراء فحوصات

إشعاعية إضافية لتقييم مدى إصابة المرارة كالأشعة المقطعية .

• لا تزول الحصوات المرارية بعد تشكلها. يمكن أن يتم تدبير بعض حالات

تحصي المرارة بشكل مؤقت باستعمال الأدوية أو تعديل النظام الغذائي،

مثل تخفيف كمية الدهون في الغذاء. ولكن جميع هذه المعالجات قصيرة

الأمد وتتمتع بنسبة محدودة من النجاح. حيث تستمر أعراض تحصي

المرارة في الوجود ما لم تتم إزالة المرارة جراحياً.

• يعتبر الاستئصال الجراحي العلاج الأمثل والأسلم لأمراض المرارة.

حول جراحة استئصال المرارة

كيفية إجراء العملية :

• يتم إجراء 4 فتحات ( ثقوب ) صغيرة للبطن ، الأول في منطقة السرة

بطول 1 سم لدخول المنظار وثلاثة أخرى بطول 1سم ، و 0.5 سم ،

و 0.5 سم في أعلى وأيمن البطن لإدخال الأدوات .

• يتم استئصال المرارة بالكامل مع الحصيات ، ويتم إخراجها

من الفتحة التي في أعلى البطن .

• تتم خياطة الجروح ، وفي حالات قليلة يضع الجراح انبوبا لسحب

السوائل المتجمعة مكان العملية ،يبقى لبضع أيام ويتم يسحبه

بعد ذلك دون أن يسبب أي ألم .

• ترسل المرارة عادةً إلى المختبر لإجراء تحليل روتيني عليها

بينما توضع الحصيات في علبة وتعطى للمريض .

ماذا يحصل في حال عدم التمكن من إجراء

أو إتمام العمل الجراحي بالمنظار؟

إذا تعذر استئصال المرارة بالمنظار فإن العملية تستكمل بالطريقة التقليدية

المفتوحة وفي مستشفي جابر الأحمد للقوات المسلحة نسبة العمليات

التي تم تحويلها إلى مفتوحة إلى اقل من 1% .

العوامل التي قد تزيد احتمال اختيار طريق الفتح الجراحي:

• البدانة

• وجود لعمل جراحي سابق على البطن مترافق بندبة كثيفة

• عدم القدرة على مشاهدة الأعضاء الباطنية

• النزيف الدموي أثناء عملية المنظار .

هل أنت مرشح لاستئصال المرارة عبر المنظار ؟

على الرغم من الفوائد العديدة لاستئصال المرارة عبر المنظار، فقد لا

تكون هذه الطريقة مناسبة لبعض المرضى الذين تعرضوا سابقاً لإجراء

عمليات جراحية في أعلى البطن أو الذين يعانون من مشاكل صحية.

يحتاج اتخاذ القرار بإجراء عمل جراحي بالمنظار إلى إجراء فحص طبي

دقيق من طبيبك المعالج مع استشارة طبيبك الجراح الخبير في إجراء

جراحة استئصال المرارة بالمنظار.

ما هي الاستعدادات اللازمة قبل العمل الجراحي ؟

تعتبر الأمور المذكورة أدناه واجبة قبل إجراء العمل الجراحي؛ على كل

حال، ونظراً للاختلاف بين المرضى والجراحين، فإن التقيد التام بما يلي

يختلف حسب حالة كل مريض:

• يشتمل التحضير قبل العمل الجراحي على إجراء فحوص دموية، فحص

طبي، صورة إشعاعية للصدر وتخطيط قلب بناءً على عمر المريض .

• التوقف عن تناول الأطعمة أو شرب السوائل بعد منتصف ليلة العمل

الجراحي ويمكن لك أن تتناول الأدوية المسموح تناولها

للتحضير للعمل الجراحي .

• يجب إيقاف تناول بعض الأدوية كالأسبرين، مسيلات الدم،

بشكل مؤقت ولعدة أيام إلى أسبوع قبل إجراء العمل الجراحي.

• يجب التوقف عن التدخين قبل العمل الجراحي و الترتيب

لوجود مساعد في المنزل إذا كان ذلك ضرورياً.

ماذا سيحدث بعد العمل الجراحي؟

ماذا يجب أن يتوقع حدوثه بعد جراحة استئصال المرارة بالمنظار ؟

• يتوقع حدوث ألم بسيط إلى متوسط يمكن السيطرة عليه بالكامل بواسطة

المسكنات ، كما لا يعتبر ظهور القيء والغثيان أمراً نادراً.

• يبقى المريض صائماً لمدة 12 ساعة يبدأ بعدها بشرب سوائل قليلة

/ منزوع الدسم قبيل خروجه من المستشفى .

• تعطى السوائل الوريدية لمدة 24 ساعة يتم إيقافها بعد تحمل

المريض للسوائل المعطاة عن طريق الفم .

• مدة البقاء في المستشفى من 1 – 2 أيام يخرج بعدها .

• قد يحتاج المريض إلى مسكنات ومضادات حيوية

عن طريق الفم حسب الحالة .

• يتم رفع غرز الخياطة بعد أسبوع من تاريخ العملية .

النصائح التي يجب إتباعها بعد العملية :

• يجب تحريك القدمين والساقين في السرير بأسرع ما يمكن بعد العملية .

والمواظبة على تحريكها كل ساعة .

• يجب الجلوس في السرير أو على الكرسي معظم الوقت

وعدم الاستلقاء في السرير إلا في أوقات النوم الفعلية .

• يجب إجراء تمارين التنفس كل ساعة .

• يجب المشي في أقرب وقت ممكن .

• يجب عدم التدخين .

• ولكل ما سبق أهمية كبيرة للوقاية من الالتهابات الرئوية

ومن تخثر الدم في دورة الساقين .

ما هي الآثار الجانبية التي قد تحصل ؟

أما الآثار الجانبية المصاحبة لاستئصال المرارة بالمنظار فهي محدودة،

ولكنها تشتمل على حدوث :

• النزيف داخلي

• التهاب الجروح

• التهاب رئوي

• تخثر الدموي

• مشاكل القلب

• قد يؤدي حدوث إصابات جراحية غير مقصودة للأعضاء المجاورة

كالقناة الصفراوية العامة أو الأمعاء الدقيقة إلى الحاجة لإجراء عمل

جراحي إضافي بهدف إصلاح هذة الإصابات .

• تسرب العصارة صفراوية نحو البطن من الأقنية الصفراوية الصادرة

عن الكبد والمتجهة إلى الأمعاء في أحيان نادرة ويمكن علاجها بالانتظار

و الملاحظة أو إجراء عمليه لإصلاح التسرب .

• نزول بعض الحصيات في القناة المرارية ( الصفراوية ) العامة وهنا

يتدعي إجراء منظار خاص بتقنية ERCP لستخراج الحصيات .

الحمية الغذائية والعودة للعمل بعد العمل الجراحي :

• يمكن للمريض أن يأكل جميع الأطعمة وعليه أن يمتنع فقط عن الطعام

الدسم لمدة شهر ، أي أنه يستطيع تناول اللحم بدون شحم والدجاج بدون

جلد ومشتقات الحليب منزوعة الدسم مثلاً .

• ثم يبدأ المريض بزيادة المواد الدسمة تدريجياً ويتوقع عودة المريض

للطعام العادي بعد شهرين إلى ثلاثة .

• يستطيع معظم المرضى مزاولة أعمالهم خلال أسبوع بعد إتمام العمل

الجراحي بالمنظار وذلك اعتماداً على طبيعة عملكيستطيع المرضى الذين

يزاولون أعمالاً مكتبية العودة إلى عملهم خلال عدة أيام، أما المرضى

الذين يزاولون أعمالاً تحتاج إلى التعب أو رفع الأوزان الثقيلة

فقد يحتاجون إلى فترة أطول نوعاً ما.

• أما المرضى الذين يجرون استئصال المرارة عبر الطريقة الجراحية

التقليدية فإنهم يحتاجون إلى فترة تبلغ 4-6 أسابيع للعودة على

فعالياتهم الحياتية اليومية المعتادة.

متى تستدعي طبيبك؟

تأكد من ضرورة الاتصال طبيبك الجراح فيما لو أصبت بأي مما يلي:

• إرتفاع بدرجة الحرارة تتجاوز ( 39 درجة مؤوية).

• النزيف دموي .

• انتفاخ البطن.

• عدم استجابة الألم للأدوية المسكنة المعتادة.

• الغثيان أو القيء المستمرين.

• ضيق النفس.

• تقيح الجرح.

• ظهور الاحمرار حول أي في الشقوق الجراحية

ولاسيما في حال زيادة حجمه أو تفاقمه.

• عدم القدرة على تناول الطعام والشراب.

• اصفرار العين و الجلد

الخلاصة :

إن عملية استئصال المرارة بالمنظار تشكل تطوراً كبيراً في الجراحة ،

وقدمت فوائد كبيرة من ناحية بقاء المريض في المستشفى لفترة قصيرة

جراء ثقوب صغيرة وحاليا بدأ الاتجاه إلي عمليات الثقب الواحد مما يقلل

الآثار الجانبية والعودة إلى العمل في وقت مبكر بالمقارنة مع

الجراحة التقليدية .

بقلم د. عبدالله مشاري المليفي